Home
SERVICE
Physiotherapy
INVISALIGN
PP FACE DESIGN
DNA HEALTH CHECK
Cosmetic
Implant
Smile design with Veneer
Our Doctors
Dr.Pokpong Amornvit
PPFACEDESIGN
Make Appointment
Contact Us
EN LANGAUGE
Make Appointment
ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ (Patient Registration)
*
Indicates required field
ชื่อ-นามสกุล
*
First
Last
Name (Mr./Mrs./Ms.)
*
วันเกิด / Date of Birth: (DD/MM/YYYY)
*
อายุ / Age (ปี / Yrs.)
*
เพศ / Sex
*
ชาย / Male
หญิง / Female
อื่นๆ / Other
ถ้าอายุตำกว่า 15 ปี โปรดแจ้ง / If the patient is a child under age of 15, please write
ชื่อมารดา / Mother's Name
*
ชื่อบิดา / Father's Name
*
ที่อยู่ปัจจุบัน / Current Address
*
โทรศัพท์มือถือ Mobile
*
โทรศัพท์ (บ้าน) / Home Tel.
*
โทรศัพท์ (ที่ทำงาน) Office Tel.
*
Line ID
*
Email Address
*
Facebook / Instagram
*
กรณีฉุกเฉินโปรดแจ้ง / In case of emergency, please notify
ชื่อ / Name
*
โทร / Tel
*
.
*
ขอใบรับรองแพทย์
มีบริษัทประกัน / Insurance's company name
บุคคลที่แนะนำ / Referral Source By
*
รู้จัก The S จาก
*
Facebook Page
Instagram
website
ป้ายโฆษณา / Billboard
รู้จัก The S จาก อื่นๆ
*
Medical History
1. ท่านกำลังอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์หรือไม่ (Are you under a physician's care now?)
*
ใช่ / Yes
ไม่ใช่ / No
2. ท่านเคยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือได้รับการผ่าตัดใดๆหรือไม่ (Have yoe ever been hospitalized or had a major operation?)
*
ใช่ / Yes
ไม่ใช่ / No
3. ขณะนี้ท่านรับประทานยาหรือใช้ยาชนิดใดบ้างหรือไม่ (Are you taking any medication, pills or drugs?)
*
ใช่ / Yes
ไม่ใช่ / No
4. ท่านสูบบุหรี่หรือไม่ (Do you smoke?)
*
ใช่ / Yes
ไม่ใช่ / No
5. สำหรับสุภาพสตรี ท่านอยู่ในสภาวะดังกล่าวข้างล่างนี้หรือไม่ / For Women only : Are you
5.1 ตั้งครรภ์หรือกำลังเตรียมจะมีบุตร (Pregnant or Trying get pregnant?)
*
ใช่ / Yes
ไม่ใช่ / No
5.2 รับประทานยาคุมกำเนิด (Taking oral contraceptives?)
*
ใช่ / Yes
ไม่ใช่ / No
6. มีการแพ้ยาหรือสารชนิดใดบ้าง (Are you allergic to any to following?)
*
ยาแอสไพริน / Aspirin
โลหะ / Metal
อคลิลิก / Acrylic
ยาเพนนิซิลิน / Penicillin
กาว, ยาง / Latex
ยาชา / Local Anesthetics
มีการแพ้ยาหรือสารอื่นๆโปรดระบุ
*
7. ท่านเป็นหรือเคยเป็นโรคใดๆดังกล่าวข้างล่างนี้หรือไม่ (Do you have,or Have you had, any of following?)
*
โรคเอดส์ / AIDS, HIV Positive
หอบหืด / Asthma
ตับอักเสบชนิด A / Hepatitis A
ตับอักเสบชนิด B / Hepatitis B
ตับอักเสบชนิด C / Hepatitis C
โรคเริม / Herpes
โรคความดันโลหิตสูง / High blood pressure
โรคเลือด / Blood disease
โรคหัวใจและหลอดเลือด / Heart disease
โรคเลือดออกไม่หยุด / Hemophilia
โรคมะเร็ง / Cancer
โรคไต / Kidney problem
ใช้ยาเคมีบำบัด / Chemotherapy
โรคตับ / Liver disease
ใช้รังสีรักษา (ฉายแสง) / Radiation therapy
โรคเบาหวาน / Diabates
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว / Leukemia
ปัญหาสุขภาพจิต / Psychiatric
โรคลมชัก, ลมบ้าหมู / Epilepsy, Seizures
โรคไข้เรื้อรัง / Rheumatic fever
ใส่เครื่องมือช่วยการทำงานของหัวใจ / Heart Prosthesis or Pace Maker
ไม่มี / None of above
ท่านเป็นหรือเคยเป็นโรคอื่นๆโปรดระบุ
*
Comment
*
ส่งข้อมูล
Home
SERVICE
Physiotherapy
INVISALIGN
PP FACE DESIGN
DNA HEALTH CHECK
Cosmetic
Implant
Smile design with Veneer
Our Doctors
Dr.Pokpong Amornvit
PPFACEDESIGN
Make Appointment
Contact Us
EN LANGAUGE