Make Appointment

เพศ / Sex *

ชาย / Male หญิง / Female อื่นๆ / Other

ถ้าอายุตำกว่า 15 ปี โปรดแจ้ง / If the patient is a child under age of 15, please write

โทรศัพท์มือถือ Mobile *

โทรศัพท์ (บ้าน) / Home Tel. *

โทรศัพท์ (ที่ทำงาน) Office Tel. *

Line ID *

กรณีฉุกเฉินโปรดแจ้ง / In case of emergency, please notify

. *

ขอใบรับรองแพทย์ มีบริษัทประกัน / Insurance's company name

รู้จัก The S จาก *

Facebook Page Instagram website ป้ายโฆษณา / Billboard

Medical History

1. ท่านกำลังอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์หรือไม่ (Are you under a physician's care now?) *

ใช่ / Yes ไม่ใช่ / No

2. ท่านเคยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือได้รับการผ่าตัดใดๆหรือไม่ (Have yoe ever been hospitalized or had a major operation?) *

ใช่ / Yes ไม่ใช่ / No

3. ขณะนี้ท่านรับประทานยาหรือใช้ยาชนิดใดบ้างหรือไม่ (Are you taking any medication, pills or drugs?) *

ใช่ / Yes ไม่ใช่ / No

4. ท่านสูบบุหรี่หรือไม่ (Do you smoke?) *

ใช่ / Yes ไม่ใช่ / No

5. สำหรับสุภาพสตรี ท่านอยู่ในสภาวะดังกล่าวข้างล่างนี้หรือไม่ / For Women only : Are you

5.1 ตั้งครรภ์หรือกำลังเตรียมจะมีบุตร (Pregnant or Trying get pregnant?) *

ใช่ / Yes ไม่ใช่ / No

5.2 รับประทานยาคุมกำเนิด (Taking oral contraceptives?) *

ใช่ / Yes ไม่ใช่ / No

6. มีการแพ้ยาหรือสารชนิดใดบ้าง (Are you allergic to any to following?) *

ยาแอสไพริน / Aspirin โลหะ / Metal อคลิลิก / Acrylic ยาเพนนิซิลิน / Penicillin กาว, ยาง / Latex ยาชา / Local Anesthetics

มีการแพ้ยาหรือสารอื่นๆโปรดระบุ *

ท่านเป็นหรือเคยเป็นโรคอื่นๆโปรดระบุ *

Medical History